Заявка на ремонтную замену

Заявка на диагностику оптики и инструментов, сдаваемых по программе «Ремонтная замена».

Данные заявки

Обязательные поля отмечены звёздочкой.

Исходящий номер Дата заявки * Заказчик: Организация * Заказчик: Должность контактного лица Заказчик: Ф. И. О. контактного лица * Заказчик: Телефон * Заказчик: Электронная почта * Заказчик: ИНН / КПП Конечный пользователь: Организация * Конечный пользователь: Должность контактного лица Конечный пользователь: Ф. И. О. контактного лица * Конечный пользователь: Телефон * Конечный пользователь: Электронная почта * Конечный пользователь: ИНН / КПП

Оборудование

Добавьте отдельную позицию для каждого изделия. Если серийного номера нет, укажите «Нет».

Позиция 1

Производитель повреждённого изделия *Каталожный номер повреждённого изделия *Серийный номер *Каталожный номер нового изделия *

Приложения

Документы в PDF: до 3 файлов, каждый до 5 МБ, всего до 10 МБ

Документы, требующие подписи и печати, приложите подписанными. Заполнение веб-формы не создаёт электронную подпись. Не прикладывайте данные пациентов.

Подтверждения

Подтверждаю, что оборудование и инструменты передаются чистыми, прошедшими дезинфекционную обработку. При обнаружении загрязнения работы будут остановлены, оборудование возвращено заказчику. *Подтверждаю, что сдаваемые оптики / инструменты списаны и не находятся на балансе конечного пользователя. Ознакомлен(а), что оплата счёта или подписание договора поставки новых изделий подтверждает согласие на передачу повреждённых изделий сервисному центру для последующей утилизации. * Ознакомлен(а) с политикой обработки персональных данных и даю согласие на обработку персональных данных. *